¿Cómo solicitar el reembolso en un seguro de gastos médicos mayores?

Hombre, frente a su computadora portátil, escaneando facturas médicas y documentos para solicitar reembolso de su seguro.

Cuando el asegurado paga directamente los gastos médicos y desea que la aseguradora le reintegre parte o todo el monto cubierto, debe iniciar un proceso de reembolso. Este trámite es común cuando se acude a hospitales fuera de red, médicos no afiliados o por urgencias que no permitieron gestionar el pago directo.

Pasos para solicitar un reembolso

1. Notifica a la aseguradora

   Informa a la compañía del evento médico. En muchos casos hay un plazo para hacerlo.

   
   

2. Reúne los documentos necesarios

   • Identificación oficial, con firma y foto.

   • Facturas en formato PDF y XML.

   • Resultados de estudios y análisis que respalden el diagnóstico del médico tratante.

   • Formato de Aviso de accidente y enfermedad, llenado y firmado por el titular y afectado.

   • Formato de Informe médico, llenado y firmado por el médico, así como por el titular y afectado.

   • Formato de solicitud de pago por transferencia interbancaria.

   • Estado de cuenta bancario donde se visualice la cuenta CLABE.

     
     

3. Envía tu solicitud completa

   A través del portal en línea, correo electrónico o presencialmente en oficinas.

   
   

4. Dale seguimiento al trámite

   Pregunta el número de folio, tiempos de respuesta y confirma recepción de documentos.

Ejemplo práctico

Roberto acudió a un médico particular y pagó $12,000 pesos por consulta, estudios y tratamiento.

Envió a su aseguradora la factura, resumen médico y comprobante de pago.

Resultado: le reembolsaron $7,600 pesos, descontando el deducible, coaseguro, tabulador de honorarios médicos y lo no cubierto.

Errores comunes a evitar

• No entregar la documentación completa y correcta. El reembolso no puede ser procesado hasta que la compañía de seguros cuente con toda la documentación.

Recomendaciones

• Pregunta si tu aseguradora permite subir la documentación digitalmente.

• Revisa bien las facturas.

• Guarda copia de todos los documentos y comprobantes enviados.

• Verifica si tu póliza tiene límite de días para solicitar reembolso tras el evento médico.

Conceptos Clave

• Deducible: Cantidad fija a cargo del Asegurado, señalada en la carátula la póliza, que aplica a los primeros gastos incurridos por cada Accidente o Enfermedad Cubiertos. Una vez que dichos gastos han rebasado esta cantidad, comienza la obligación de pago de la Compañía de Seguros. 

• Coaseguro: Cantidad o porcentaje establecido en la carátula de la póliza a cargo de cada Asegurado, correspondiente a su participación sobre el monto total de los gastos médicos cubiertos por cada Enfermedad Cubierta, una vez descontado el Deducible.

• Tabulador de Honorarios Médicos: Relación de intervenciones quirúrgicas y tratamientos médicos, donde se indica la cantidad máxima que pagará la Compañía por cada Accidente o Enfermedad Cubiertos.

En Sáas contamos con un equipo de consultores que puede asesorarte en el proceso de contratación y utilización de la póliza.