¿Qué cubre un seguro de gastos médicos mayores?

Familia recibiendo orientación médica en hospital como parte de su seguro de gastos médicos mayores.

Un seguro de gastos médicos mayores (SGMM) en México te ayuda a cubrir los gastos derivados de enfermedades o accidentes que requieren atención médica especializada. Es una herramienta clave para proteger tu salud y tu economía.

¿Qué beneficios brinda un seguro de gastos médicos mayores?

Las pólizas de gastos médicos mayores, incluyen generalmente las siguientes coberturas:

1. Hospitalización

   Estancia en habitación privada estándar, alimentos, terapia intensiva, atención de enfermería, uso de quirófano y suministros médicos, conforme a la red hospitalaria contratada.

   
   

2. Honorarios médicos y quirúrgicos

   Cirujano, anestesiólogo y ayudantes quirúrgicos durante una cirugía, conforme al tabulador de honorarios médicos contratado.

   
   

3. Estudios de laboratorio y gabinete

   Rayos X, resonancia magnética, análisis clínicos, electrocardiogramas, etc.

   
   

4. Medicamentos

   Los prescritos por el médico tratante, tanto en hospitalización como en consultas externas.

   
   

5. Prótesis y aparatos ortopédicos

   Cuando sean médicamente necesarios, por ejemplo, prótesis por accidente o enfermedad cubierta.

   
   

6. Ambulancia terrestre

   En caso de emergencia médica o por indicación del médico.

   
   

7. Cirugía reconstructiva

   Derivada de un accidente cubierto, no con fines estéticos.

   
   

8. Trasplantes

   De órganos vitales como riñón o médula ósea, incluyendo ciertos gastos del donador.

   
   

9. Algunas coberturas adicionales opcionales

   • Maternidad.

   • Enfermedades graves (como cáncer, infarto, etc.).

   • Atención médica en el extranjero.

   • Exención de deducible por accidente

   • Disminución de coaseguro en pago directo

   • Ambulancia aérea.

Exclusiones comunes

Aunque las coberturas son amplias, existen exclusiones. Las más frecuentes incluyen:

• Cirugías estéticas o tratamientos con fines cosméticos.

• Enfermedades preexistentes no declaradas.

• Tratamientos experimentales o no aprobados por COFEPRIS.

• Lesiones autoinfligidas.

• Daños derivados de participación en actos delictivos.

• Gastos por tratamientos no prescritos médicamente.

Ejemplo práctico

María, de 42 años, fue diagnosticada con cálculos biliares. El costo total de la cirugía laparoscópica fue de $110,000 MXN.

Su póliza tenía un deducible de $15,000 y coaseguro del 10% con tope de $20,000.

La aseguradora pagó $85,500 y María solo desembolsó $24,500.

Sin seguro, habría tenido que pagar el monto completo.

Recomendaciones

• Revisa si tu hospital y médico están dentro de la red médica de la aseguradora.

• Considera coberturas adicionales que se ajusten a tus necesidades. Por ejemplo, si viajas constantemente al extranjero, contrata una cobertura internacional o de emergencia médica en el extranjero.

• Pregunta siempre por los períodos de espera.

• Si vas a hacer un cambio de aseguradora, valida qué padecimientos te van a reconocer como parte de la antigüedad. Asegúrate de no pasar más de 30 días sin cobertura de seguro, ya que, en caso de que transcurra más tiempo, perderás la antigüedad que hayas generado.

• Compara deducibles y coaseguros para equilibrar prima y protección.

• Lee cuidadosamente las condiciones generales del contrato.

Conceptos Clave

• Deducible: Cantidad fija a cargo del Asegurado, señalada en la carátula la póliza, que aplica a los primeros gastos incurridos por cada Accidente o Enfermedad Cubiertos. Una vez que dichos gastos han rebasado esta cantidad, comienza la obligación de pago de la Compañía de Seguros. 

• Coaseguro: Cantidad o porcentaje establecido en la carátula de la póliza a cargo de cada Asegurado, correspondiente a su participación sobre el monto total de los gastos médicos cubiertos por cada Enfermedad Cubierta, una vez descontado el Deducible.

• Periodo de espera: Tiempo continuo e ininterrumpido que debe transcurrir a partir de la fecha de contratación de una póliza de gastos médicos para que ciertas enfermedades se encuentren cubiertas por la póliza.

• Tabulador de Honorarios Médicos: Relación de intervenciones quirúrgicas y tratamientos médicos, donde se indica el porcentaje máximo que pagará la Compañía para cada Accidente o Enfermedad Cubiertos.

• Reconocimiento de Antigüedad: Período que la Compañía de Seguros reconoce al Asegurado, cuando éste haya estado cubierto de forma continua e ininterrumpida en una póliza de gastos médicos mayores de otra institución de seguros.

En Sáas contamos con un equipo de consultores que puede asesorarte en el proceso de contratación y utilización de la póliza.